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El progreso del manejo de la anestesia en la cirugía de tórax abierto en ancianos

2018/5/28 7312
cambios fisiopatológicos causados ​​por cirugía torácica mucho mayor que otras partes de la cirugía es más evidente, y los pacientes generalmente de edad avanzada con corazón daño a los órganos, los pulmones, aumentando en gran medida la dificultad de manejo anestésico. De acuerdo con la última encuesta nacional sobre las causas de muerte de los residentes, el cáncer de pulmón ha superado el cáncer de hígado como la principal causa de muerte por tumores malignos en China. Para pacientes ancianos con cáncer de pulmón con diagnóstico precoz y sin contraindicaciones, la cirugía sigue siendo un tratamiento importante. Para los pacientes de cirugía torácica avanzada, la evaluación preanestésica, la preparación y el manejo perioperatorio están estrechamente relacionados con los resultados postoperatorios. Este artículo revisa el progreso del manejo anestésico perioperatorio en pacientes ancianos sometidos a toracotomía.
 
1. Cambios fisiológicos en la respiración y el sistema circulatorio de los ancianos
 
1.1 Cambios respiratorios y complicaciones
 
Los cambios en el sistema respiratorio del anciano y las comorbilidades tienen implicaciones importantes para el manejo de la anestesia. Los cambios degenerativos de edad avanzada se producen estructura del sistema respiratorio y la función fisiológica, que se manifiesta como reducción de volumen pulmonar, la ventilación pulmonar en declive, la probabilidad de la aparición de aumentos de obstrucción de vía aérea superior. En la función pulmonar, el volumen espiratorio forzado en un segundo (volumen espiratorio forzado en un segundo, FEV1) y la capacidad vital forzada (capacidad vital forzada, FVC) se redujeron, aumento del volumen residual; el número de capilares en la pared alveolar y el tubo reducido interior perfusión de la sangre El área de intercambio de gases se reduce y la función de ventilación pulmonar se reduce.
 
Del tracto respiratorio inferior, atrofia epitelial secretora bronquial con hipertiroidismo, parte de estrechamiento luminal, la resistencia del flujo de aire aumenta la disnea espiratoria propensos, aumentando la probabilidad de que los pacientes mayores de infección perioperatoria. El tracto respiratorio inferior, la mucosa faríngea y atrofia tejido linfoide faríngeo resultante en la faringe más grande, adelgazamiento de la mucosa de la laringe, la garganta y mucosa epiglotis sensación reflejo defensivo lento. Si se combina con cambios en el sistema nervioso central (accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, etc.) también reducirá este reflejo defensivo. Por lo tanto, es difícil para algunos pacientes ancianos dejar el ventilador después de la cirugía. Con los cambios fisiológicos del sistema respiratorio, los ancianos a menudo tienen enfermedades respiratorias. La historia del tabaquismo como un factor importante que afecta la cirugía torácica y la anestesia necesita nuestra atención.
 
La bronquitis crónica ocurre en el 50% de los pacientes sometidos a tabaquismo, y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ocurre en el 15%. aumentó de fumadores estructura epitelial de las vías respiratorias y se cambia de función, el rendimiento de tasas de aclaramiento mucociliar, estrechamiento de las vías respiratorias pequeñas, engrosamiento de la mucosa traqueal, lo que resulta en la limitación del flujo de aire, FEV1 declive. Estos pueden afectar la absorción de oxígeno y el transporte de los pulmones y reducir la reserva de la función ventilatoria. Mientras que los pacientes con antecedentes de recuperación de la anestesia fumar periodo tos, hipoxia, laringoespasmo, broncoespasmo, apnea, incidencia inquietud aumenta significativamente. Todo esto aumenta el riesgo de anestesia en pacientes de edad avanzada con cirugía de tórax.
 
1.2 Cambios en el sistema circulatorio y enfermedades combinadas
 
La estructura fisiológica y la función del sistema circulatorio de ancianos han cambiado significativamente. reducción Left ventricular volumen, engrosamiento de la íntima desigual, la degradación del sistema de conducción (bloque, arritmia), cambios de válvula de corazón (calcificación, regurgitación), engrosamiento de la pared cardíaca y disminución de la contractilidad miocárdica y coronaria deposición de amiloide arteria ( enfermedad coronaria) han dado lugar a una disminución de la función cardíaca en pacientes de edad avanzada y la disminución de la reserva cardiaca; aorta, la pérdida de los cambios degenerativos de rebote, forma común de los pacientes ancianos con hipertensión sistólica aislada; presión venosa capilar al tiempo que reduce la tasa metabólica La disminución dio como resultado un suministro de oxígeno insuficiente a los tejidos. Mientras que los cambios anteriores y las enfermedades concomitantes en la vida cotidiana se pueden garantizar y cada órgano de irrigación sanguínea del miocardio y oxígeno a través del mecanismo de compensación, pero su función cambia y disminución de la capacidad de reserva de la anestesia y ataque quirúrgico se ha convertido en una amenaza para la seguridad de los pacientes de edad avanzada perioperatoria Factores importantes
 
2. Evaluación preoperatoria y preparación
 
Los pacientes ancianos del cuerpo disminución de la capacidad para regular, para la anestesia y el trauma quirúrgico y la capacidad de adaptarse a declinar, tales como la presencia de comorbilidades que su amenaza más mortal, necesitamos el corazón del paciente y la función pulmonar y las enfermedades concomitantes que deben evaluarse cuidadosamente antes de la cirugía y La eliminación, la comprensión estricta de las indicaciones de anestesia y el desarrollo de programas de anestesia individualizados aseguran la máxima seguridad perioperatoria para el paciente.
 
Evaluación del sistema respiratorio, los estudios han demostrado, IMC> 24 kg / m2, el índice de riesgo de complicaciones pulmonares superior a 400 tabaquismo y la mala función pulmonar y el estado nutricional de los pacientes de edad avanzada con un mayor. Para pacientes con antecedentes de tabaquismo, dejar de fumar o terapia de reemplazo de nicotina 6 semanas antes de la cirugía puede reducir la incidencia de complicaciones perioperatorias. Para los pacientes con EPOC, se debe consultar cuidadosamente el tipo, la duración y el tratamiento de la enfermedad. Preoperatoria función pulmonar FEV1, <600 ml, FEV1% ≤50%, la capacidad vital (capacidad vital, VC) ≤1 700 ml, FEV1 / VC≤32% ~ 58%, la presión parcial arterial de oxígeno (presión parcial de oxígeno, PaO2) ≤60 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa) o flujo espiratorio máximo (velocidad de flujo espiratorio máximo, PEFR) ≤82 L / min, a continuación, lo que sugiere que los pacientes propensos a la neumonía hipostática postoperatorio, atelectasia, se pueden producir insuficiencia respiratoria .
 
Para la evaluación del sistema circulatorio, es importante distinguir el tipo de enfermedad cardíaca, determinar la función cardíaca y dominar el estado del suministro de oxígeno al corazón. La evaluación de metionina (MET), el índice de riesgo cardíaco revisado (RCRI) y el índice de riesgo cardíaco de Goldman son todos indicadores de evaluación importantes. El MET <4, Goldman puntuación acumulada de la etapa Ⅲ / Ⅳ, o cuando más de tres RCRI alcanza o lote estándar, mayor riesgo quirúrgico, necesita ser preparado completamente antes de la cirugía, la función del corazón y el estado general mejoró a aumentar Anestesia y seguridad quirúrgica H1.
 
3. Manejo de la anestesia intraoperatoria
 
3.1 Infusión intraoperatoria y gestión de la circulación
 
En pacientes de edad avanzada, la capacidad de ajustar los fluidos corporales se reduce. Por lo tanto, se debe prestar atención al manejo de la cantidad de líquido en la operación. La anestesia de cirugía torácica con programas de rehidratación con terapia de líquidos dirigida a objetivos (GDFT) puede beneficiar más a los pacientes. Los estudios han demostrado gran muestra GDFI aplicación "preoperatoria paciente y la entrada de fluido intraoperatoria se limita a 1 ~ 2 ml · kg-1 · h-1, puede reducir significativamente el edema pulmonar después de la lesión de pulmón / de dificultad respiratoria aguda aparece la incidencia del síndrome, mientras que en la cirugía debería estar estrechamente observado en pacientes con baja perfusión fenómeno, si no debe haber aplicación oportuna de fármacos vasoactivos para mantener la circulación estable, prevenir la hipoperfusión de órganos y la hipoxia de la lesión renal aguda ocurrido.
 
Los cambios funcionales y la degeneración del sistema circulatorio en pacientes de edad avanzada dan como resultado una baja tolerancia a los cambios hemodinámicos. La inhibición de la cirugía cardíaca y el estrés anestesia de estupefacientes pueden causar o empeorar la función de órganos vitales en pacientes de edad avanzada fue incompleta, manteniendo así la circulación estable para el pronóstico de la cirugía tiene un impacto importante. Los estudios confirman que mayor profundidad anestesia cirugía torácica de aplicación de monitoreo de la anestesia ayuda a mantener la circulación en pacientes con estable y reducir la cantidad de estupefacientes y acortar el tiempo de recuperación después de la cirugía, reducir la probabilidad de complicaciones durante la anestesia. Para los pacientes de edad avanzada con enfermedad cardiovascular, la monitorización de la profundidad de la anestesia es aún más importante. Además, para pacientes de edad avanzada, debemos prestar atención y aplicar razonablemente fármacos vasoactivos para mantener la estabilidad hemodinámica.
 
3.2 Estupefacientes
 
Mayores volumen de plasma reducido de distribución, en comparación con el paciente joven, lo que aumenta la misma dosis de las concentraciones de fármacos anestésicos en plasma y líquido cefalorraquídeo, lo que resulta en un aumento de la sensibilidad para los pacientes de edad avanzada anestésico. Por lo tanto, se debe prestar atención anestésico eficacia del fármaco y la farmacocinética estudio en pacientes de edad avanzada con cambios en el cuerpo torácicos ocurrir, cálculo exacto de la dosis de estupefacientes, a fin de evitar la supresión excesiva volatilidad y la función cardiaca hemodinámica. Intraoperatoria el control de la profundidad de la anestesia para evitar anestesia profunda, reducir el uso de fármacos vasoactivos, evitando al mismo tiempo la cirugía debido a cantidad insuficiente de estupefacientes causada conciencia, y se puede acortar el tiempo de recuperación del paciente y el tiempo de recuperación en la PACU. Por otro lado, los pacientes con cirugía torácica a menudo usan una ventilación pulmonar (OLV) para controlar la respiración, lo que daña las células alveolares y libera factores inflamatorios.
 
Los estudios han demostrado que los anestésicos por inhalación (por ejemplo, desflurano, sevoflurano) por la disminución de la secreción de citoquinas inflamatorias en la respuesta inmune para reducir el daño al sistema respiratorio. Y propofol total intravenosa que conduce a aumentar la secreción de citoquinas inflamatorias en la agregación alveolar de los granulocitos. Un nuevo estudio confirma la cirugía torácica en la anestesia, los anestésicos inhalados basados ​​en halógenos para reducir la liberación de mediadores inflamatorios alvéolos, mediante la regulación de la activación y agregación de neutrófilos para inhibir la inflamación respiratoria de neutrófilos, funciones de protección de las vías respiratorias Efecto. Algunos investigadores creen que la torácica epidural y bloqueo paravertebral Estados a favor de los primeros pacientes de edad avanzada con postoperatorias torácica facilitar la extubación y la analgesia epidural postoperatoria.
 
3.3 Manejo respiratorio
 
3.3.1 OLV
 
Para la cirugía torácica, con el fin de facilitar la cirugía de pulmón ipsilateral y reducir la probabilidad de las infecciones pulmonares contralaterales y tumor diseminado, cirugía, o un tubo endotraqueal de doble lumen se utiliza para bloquear la aplicación de aislamiento pulmonar bilateral OLV. El OLV por sí mismo aumentará la presión mecánica de las células alveolares contralaterales para que se expanda demasiado y aumente la presión en los capilares alveolares. Esto conduce a daño de la ventilación pulmonar y edema pulmonar osmótico, acumulación de leucocitos, liberación de citoquinas y lesión del tejido pulmonar mediada por neutrófilos. Por otra parte, conducen a una disminución OLV capacidad de ventilación pulmonar, el área de ventilación se reduce, junto con la ventilación de lóbulo lateral inferior presionado órgano completamente muscular de Panasonic posición lateral de manera que la relación ventilación / perfusión disminuida, que han aumentado bajo de sangre intraoperatoria La incidencia de oxígeno e hipercapnia. herramientas de desarrollo y seguimiento de los avances en los últimos años, la tecnología de aislamiento de pulmón nos permite la detección temprana de la hipoxemia, y el suministro de oxígeno pulmonar mediante la optimización de la ventilación y la presión positiva continua en las vías respiratorias para facilitar la aplicación de la hipoxemia e hipercapnia intraoperatoria en el pulmón ipsilateral Anemia. Sin embargo, el manejo respiratorio en la cirugía de tórax sigue siendo un problema difícil para los anestesiólogos.
 
3.3.2 Técnica de reexpansión del pulmón y presión espiratoria final positiva (PEEP)
 
OLV relativamente aumentó el volumen tidal, contralateral expansión alveolar para aumentar las propiedades mecánicas, fácil de hacer el epitelio alveolar y el endotelio vascular dañado por tracción excesiva. La compresión y porque la posición lateral de las vísceras abdominales, cuando la capacidad de OLV-final de la espiración disminuye, con tendencia al colapso alveolar. Mechanical alveolar ventilación abre periódicamente y se cierra con frecuencia resulta en la pérdida de un gran número de agente tensioactivo pulmonar, mientras que las fuerzas de cizallamiento entre el colapso alveolar abierta y pueden conducir a daños en los pulmones, lo que puede causar edema pulmonar y atelectasia. La reanimación pulmonar y la adición de PEEP durante la OLV pueden reducir eficazmente el daño alveolar, mejorar la oxigenación y reducir la incidencia de atelectasia. La investigación ha demostrado que la aplicación de técnicas de reclutamiento de pulmón: ventilación con control de presión, la presión de la vía aérea = 30 cmH2O (1 cmH2O = 0.098 kPa) combinada con el bajo volumen de ventilación pulmonar y PEEP (5 cm de H2O) para asegurar una buena oxigenación, y la reducción de 60% en pulmonar Zhang sucede.
 
3.3.3 Ajuste del volumen tidal de OLV
 
Un número de estudios confirmó que, cuando la línea OLV ventilación de volumen corriente alta (volumen corriente ≥10 ml / kg) ventilado pulmón puede causar hiperventilación, aumento de la resistencia vascular pulmonar, el flujo de sangre al pulmón no ventilado, el aumento de la hipoxemia, aumento de Wai Lesión pulmonar durante la cirugía. Intraoperatoria volumen tidal alveolar y presión reducida para reducir el daño mecánico, mientras que la reducción de células alveolares TNF-α, la adhesión celular Plasma Soluble molécula-1 de liberación de citoquinas disminuyó pulmonar como respuesta inmune, juega un importante pulmonar perioperatoria Protección
 
OLV tiende a aumentar la frecuencia respiratoria debido a la reducción del volumen tidal, pero no debe causar hiperventilación. Los estudios han confirmado que la hiperventilación intraoperatoria (presión de dióxido de carbono arterial (PaCO2) <30 mmHg] puede reducir la perfusión cerebral y la oxigenación, y se asocia con deterioro cognitivo postoperatorio. Por el contrario, mantener una PaCO2 ligeramente mayor (40-50 mmHg) durante la cirugía puede aumentar la perfusión y la oxigenación del tejido cerebral. La administración de volumen corriente controlada (volumen corriente = 5 ~ 8 ml / kg) de edad cirugía torácica, mientras que el mantenimiento de PaCO2 (40 ~ 50 mm de Hg) y la presión de la vía aérea pequeña puede reducir efectivamente shunt intrapulmonar, mantener oxígeno eficaz Juntos, y reducen la incidencia de complicaciones respiratorias perioperatorias.
 
3.4 Gestión de la temperatura corporal
 
hipotermia perioperatoria es una complicación común de los pacientes de cirugía torácica, especialmente pacientes de edad avanzada con la cirugía, esto es porque con la edad, la atrofia muscular y la disminución de la capacidad metabólica conducir a una disminución debido a su capacidad de calor. Para los pacientes que reciben anestesia epidural torácica y el bloque de paravertebral, la anestesia y la sensación de temperatura se sientan bloqueo nervioso por lo que los cambios de temperatura corporal caen en su propia percepción, sino por su propio aumento de valor umbral de activación de calor, lo que hace que la hipotermia El fenómeno es más obvio. hipotermia perioperatoria puede conducir a una serie de complicaciones, incluyendo tendencia a la hemorragia perioperatoria, isquemia miocárdica aumento, disminución de la capacidad de metabolizar fármacos, anestesia tiempo de recuperación postoperatoria, mala cicatrización de heridas, aumentar la probabilidad de infección tales como el plomo de edad. Por lo tanto, es muy importante mantener la estabilidad de la temperatura corporal en pacientes ancianos con cirugía torácica.
 
4. Manejo postoperatorio y analgesia
 
4.1 Período de recuperación de anestesia
 
Después de la cirugía temprana, incluso si el paciente ha recuperado la consciencia, pero su cuerpo no ha sido fármacos anestésicos residuales completamente metabolizan, los reflejos protectores no han recuperado por completo, por lo que este período de respiración, circulación mayor incidencia de complicaciones. Los estudios han demostrado que los pacientes en el tipo de anormalidad sistema de circulación de PACU fue de 7,3%, principalmente como hipertensión y bradicardia diversas causas, y la tasa de complicaciones respiratorias fue de 4,6%, principalmente la incidencia de hipoxemia Más alto Los pacientes ancianos debido a la reducción de la función respiratoria, hay un potencial hipoxemia fisiológico; liberación de mediadores inflamatorios durante la cirugía, aumento de la permeabilidad capilar, barreras de difusión pulmonares, anestesia, etc., son también después de la inhalación de la hipoxia oxígeno puro La causa de la enfermedad En pacientes ancianos después de neumonectomía y ASA grado III o superior, la incidencia de hipoxia postoperatoria aumentó significativamente.
 
La prevención de la hipoxemia posoperatoria se produce durante la operación, debe minimizar el tiempo de anestesia, la condición permite reducir la proporción de neumonectomía. Si se produce hipoxemia, juzgue la causa con prontitud, observe el estado respiratorio del paciente y ausculte los ruidos respiratorios. Desde la caída del tracto respiratorio superior y otros factores causan el bloqueo lengua común, el paciente puede ser colocado en la vía respiratoria orofaríngea o las vías respiratorias nasofaríngeos y el aumento de la concentración de oxígeno inspirado. La hipoxemia intratable debido a edema pulmonar y otros factores debe ser una evaluación completa de la situación del paciente, como para mejorar la concentración de oxígeno después de la inhalación no alivia ventilación con presión positiva asistida puede ser considerado. Además, se debe tener cuidado para evitar la aparición de trombosis venosa. Las medidas específicas incluyen masajear las extremidades inferiores. Aumente la actividad, use medias elásticas y aplique heparina de bajo peso molecular.
 
4.2 Analgesia postoperatoria
 
La escasa reserva de función pulmonar en los ancianos, junto con el dolor de la incisión quirúrgica después de la cirugía de tórax, hace que los pacientes teman tomar una respiración profunda, propensos a causar infección pulmonar e incluso insuficiencia respiratoria. La analgesia postoperatoria adecuada es beneficiosa para la tos temprana y la secreción de esputo, mejora la función pulmonar, reduce las complicaciones postoperatorias y acorta la estancia hospitalaria. Actualmente aboga por la analgesia multimodal postoperatoria, la analgesia intravenosa es principalmente opioides y drogas no esteroides.