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Intubación traqueal y traqueotomía

2021/2/25 4477
Intubación traqueal y traqueotomía Intubación endotraquealLa intubación endotraqueal (intubación endotraqueal) es una medida eficaz para aliviar la obstrucción de las vías respiratorias superiores, garantizar que las vías respiratorias no estén obstruidas y realizar respiración artificial. Ya es un método muy importante para el rescate clínico de las dificultades respiratorias en estado crítico.Ventajas: ①El equipo es simple, la operación es conveniente y el efecto es rápido y efectivo. ②Puede mantener la respiración sin obstrucciones y facilitar la succión de las secreciones respiratorias inferiores. ③Facilite el suministro de oxígeno, aumente la presión parcial del oxígeno arterial y descargue el exceso de dióxido de carbono. ④ Es conveniente realizar respiración artificial presurizada o respiración artificial boca a tubo para aumentar la ventilación alveolar efectiva.【Indicaciones】1. Personas que necesitan un alivio urgente de la obstrucción de la garganta, como disnea neonatal, síndrome de dificultad respiratoria infantil, obstrucción aguda de la garganta infecciosa, edema agudo de garganta, bultos en el cuello o inflamación de la infección que comprime la laringe y la tráquea y causa dificultades respiratorias.2. La retención de las secreciones del tracto respiratorio inferior requiere una succión oportuna.3. La insuficiencia respiratoria causada por diversas causas requiere respiración artificial.4. En la broncografía pediátrica y la traqueotomía pediátrica, primero se requiere la intubación traqueal.El equipo de intubación traqueal es simple, con laringoscopio de anestesia e intubación (figura 3-13-1). En la actualidad, la aplicación clínica de la intubación traqueal incluye la intubación con goma, la intubación con cloruro de polivinilo y la intubación con polietileno de silicona. Entre ellos, el tubo de silicona tiene la menor irritación y el tubo de goma tiene la mayor irritación.Las especificaciones de intubación se dividen en 14 números, desde F (sistema legal) 10, 12, 14, 16, 18 hasta F36. Elija diferentes especificaciones según las diferentes edades. Generalmente: F10-12 para recién nacidos, F14-16 para bebés de 1 a 11 meses, F16-20 para 1-2 años, F20-22 para 3-4 años, F22-24 para 5-6 años, 7 ~ Utilice F24 a 26 para 9 años, F26 a 28 para 10 a 14 años, F30 a 34 para mujeres jóvenes y adultas, y F34 a 36 para hombres adultos.[Enfoque de intubación]1. Intubación endotraqueal transnasalLas ventajas incluyen: ①La intubación no es demasiado gruesa y la posibilidad de dañar la laringe es pequeña. ② Observe la mucosa nasal para comprender la reacción a la intubación. ③ Mejor arreglado. ④El paciente no puede morder el tubo de intubación y no dificulta la deglución. ⑤Aquellos con dificultad para abrir la boca deben ser intubados por la nariz.Las desventajas incluyen: ① La operación requiere mucho tiempo y es difícil de lograr. ②La longitud del tubo y la cavidad interna son pequeñas y el espacio muerto es grande, es fácil de bloquear por las secreciones y aumenta la resistencia respiratoria. ③Es fácil llevar la infección de la cavidad nasal al tracto respiratorio inferior.2. Intubación endotraqueal oralLas ventajas incluyen: ① Operación simple y conveniente. ② No dañe la cavidad nasal. ③Fácil de succionar las secreciones respiratorias inferiores. ④ Es más fácil cambiar la intubación.Las desventajas incluyen: ①El tubo de intubación no es fácil de arreglar y el deslizamiento del tubo puede causar daño en la garganta fácilmente. ② El paciente se siente muy incómodo y le dificulta masticar y tragar.[Método de intubación]1. Anestesia: Los niños no necesitan anestesia. Los adultos usan Decaína al 1% para rociar la faringe y la laringe como anestesia tópica.2. Posición: Adopte la posición supina más, con la cabeza ligeramente levantada y hacia atrás.3. Método:(1) Intubación oral: coloque una gasa en el incisivo superior del paciente. La mano izquierda del cirujano sostiene el laringoscopio de anestesia o extiende directamente el laringoscopio a la garganta y ve la epiglotis, la epiglotis se eleva, exponiendo la glotis y la mano derecha sostiene la punta del tubo de intubación con un núcleo guía de metal (generalmente un alambre de acero más grueso) en el sonido En la puerta, cuando se abre la glotis de inhalación, el tubo de intubación se inserta inmediatamente, y la exhalación de gas en el extremo trasero del tubo significa que el tubo se ha insertado en la tráquea. Después de ajustar el tubo de intubación a una profundidad adecuada, extraiga el núcleo guía de metal. Fije el tapón de mordida y el tubo de intubación juntos en la mejilla.(2) Intubación nasal: elija un tipo apropiado de intubación nasal, aplique lubricante en el exterior del tubo, ingrese el tubo a través de la cavidad nasal, a través de la nasofaringe y la orofaringe, ajuste la posición de la cabeza e inserte el tubo en el tráquea a través de la garganta. Cuando la intubación es difícil, se puede usar un laringoscopio de anestesia para insertar la intubación a través de la glotis como se describió anteriormente.(3) Intubación traqueal guiada endoscópicamente: debido a las dificultades para abrir la boca, pequeñas deformidades de la mandíbula, etc., es difícil exponer la glotis bajo anestesia con laringoscopio, o falla la intubación oral o nasal, se puede utilizar este método. Método: Después de la anestesia superficial (decaína al 1%) de la orofaringe, laringe y mucosa nasal, use un laringoscopio de fibra o un broncoscopio de fibra para pasar a través de la intubación e inserte el endoscopio de fibra en la laringe o tráquea a través de la boca o la nariz, y luego, homeopáticamente. La cánula de anestesia se empuja hacia la tráquea bajo la guía del endoscopio de fibra.Cuando se realiza respiración artificial después de la intubación, se debe observar si la expansión torácica en ambos lados es simétrica y si los sonidos respiratorios de los pulmones en ambos lados son iguales.[Complicaciones] Las complicaciones de la intubación traqueal incluyen abrasiones de la laringe y tráquea, úlceras, edema, formación de granulación, dislocación del cartílago espinoso, artritis cilíndrica y traqueítis membranosa. Los casos graves pueden causar estenosis de garganta y las causas de las complicaciones son: ①El operador no está capacitado o es descuidado en la operación. ②La calidad de la intubación no es buena. ③ Selección inadecuada de tubos o tubos excesivamente gruesos. ④ Infección secundaria. ⑤El tiempo de intubación es demasiado largo,【Precauciones】1. La cánula seleccionada debe ser pequeña en irritación, de tamaño adecuado y bien fijada.2. Operación aséptica para evitar infecciones.3. La operación es ligera y precisa.4. No inserte demasiado superficial o demasiado profundo, los niños deben ingresar 2.5 ~ 3 cm por debajo de la glotis, y los adultos deben usar 4 ~ 5 cm.5. El tiempo de intubación no debe exceder las 72 horas para los niños y las 48 horas para los adultos. Si el oxígeno en sangre no mejora después del oxígeno y la respiración artificial dentro de este tiempo, se debe realizar una traqueotomía.6. Los niños no deben utilizar la intubación con balón. Los manguitos para adultos no se deben inflar y desinflar en exceso durante 5 a 10 minutos cada hora para prevenir la necrosis compresiva local.7. Administre suficientes líquidos y antibióticos para prevenir infecciones.Cuando utilice un ventilador artificial después de la intubación, siempre debe prestar atención al ajuste de la presión o el volumen del ventilador. Cuando no hay un respirador artificial, es más fácil realizar la respiración artificial con una bolsa de aire comprimido. Para la respiración artificial con oxígeno presurizado, la presión de los niños no debe exceder los 30cmH2O. Velocidad 40 veces / min. Cada volumen de aire es de 20 ml. La relación de tiempo entre el inflado (inhalación) y la espiración (exhalación) debe ser de 1: 2. Si es posible, se deben realizar análisis de gases en sangre para comprender el efecto de la respiración artificial. TraqueotomíaLa traqueotomía es una operación de emergencia para rescatar a pacientes críticamente enfermos. Es una operación para cortar la pared anterior de la tráquea del cuello para que el paciente pueda respirar por el pasaje recién establecido, se utiliza principalmente para rescatar pacientes con laringe bloqueada.[Anatomía aplicada] La tráquea cervical está ubicada en la mitad del cuello, con piel, fascia, músculo esternohioideo y músculo esternotiroideo que cubre la parte frontal. Los bordes mediales de los músculos con bandas de ambos lados se conectan entre sí en la línea media del cuello para formar una línea blanca. Al realizar una traqueotomía, siga esta línea para separarse de la parte profunda, lo que facilita la exposición de la tráquea. Hay alrededor de 7 a 8 anillos traqueales en la tráquea cervical. El istmo tiroideo generalmente se encuentra en los anillos traqueales 2 al 4. La incisión traqueal debe hacerse en el borde inferior del istmo para evitar dañar la tiroides y causar sangrado. La arteria y la vena innominadas están ubicadas en la pared frontal del séptimo al octavo anillo traqueal, por lo que la incisión no debe ser demasiado baja. No hay cartílago en la pared posterior de la tráquea, y está conectado con la pared frontal del esófago. Al cortar la tráquea, no se debe cortar demasiado profundo para evitar dañar la pared esofágica.La arteria carótida común y la vena yugular interna están ubicadas en la parte profunda de los músculos esternocleidomastoideos en ambos lados. A nivel del cartílago cricoides, los vasos sanguíneos mencionados anteriormente están lejos de la posición de la línea media y se mueven gradualmente hacia la línea media. . Están cerca de la tráquea en la fosa supraesternal. El área triangular en la parte superior y el borde frontal del músculo esternocleidomastoideo se llama triángulo de seguridad. La traqueotomía se realiza a lo largo de la línea media en este triángulo para evitar dañar los vasos sanguíneos grandes. en el cuello.【Indicaciones】1. Obstrucción de la garganta: obstrucción de la garganta de grado III a IV causada por cualquier motivo, especialmente cuando la causa no se puede resolver rápidamente.2. Retención de secreciones del tracto respiratorio inferior: coma, enfermedad cerebral, parálisis nerviosa, traumatismo cerebral, torácico, abdominal grave y quemaduras del tracto respiratorio causadas por la retención de secreciones del tracto respiratorio inferior. Para aspirar el esputo, también se puede realizar una traqueotomía.3. Traqueotomía preventiva: en algunas operaciones orales, maxilofaciales, faringe y laringe, para mantener despejada la vía aérea posoperatoria, se puede realizar una traqueotomía con anticipación.4. Al ayudar a respirar durante mucho tiempo: la traqueotomía también proporciona comodidad para la instalación de aparatos de respiración asistida.【Preparación preoperatoria】1. Prepare los instrumentos quirúrgicos, incluidos bisturí, tijeras, retractor de traqueotomía, fórceps vasculares, fórceps, dispositivo de succión, etc.2. Prepare los tubos traqueales según la edad y el sexo. Los hombres adultos generalmente usan tubos de 10 mm de diámetro y las mujeres adultas usan una carcasa de 9 mm de diámetro.[Anestesia] Generalmente se usa anestesia local. Se inyectó procaína al 1% o lidocaína al 1% en la línea media anterior del cuello por vía subcutánea y subfascial.【Métodos quirúrgicos】1. Posición: La posición más adecuada para la traqueotomía es la posición supina, con una almohada debajo de los hombros y la cabeza inclinada hacia atrás, de manera que la tráquea se eleve y se acerque a la piel, de manera que la tráquea pueda quedar expuesta durante la operación. Pero la reclinación no debe ser excesiva, para no agravar las dificultades respiratorias. Si la dificultad respiratoria es grave y el paciente no puede permanecer en decúbito supino, la operación se puede realizar en una posición semisentada o semisentada, pero exponer la tráquea es más difícil que en la posición supina (fig. 3-13-2).2. Desinfección: Desinfecte la piel del cuello de acuerdo con el método quirúrgico.Cuando la condición es muy crítica, se puede realizar una traqueotomía de emergencia inmediatamente sin desinfección.3. Pasos quirúrgicos:(1) Incisión: se puede usar una incisión recta, comenzando desde el borde inferior del cartílago tiroides hasta cerca de la fosa esternal superior, e incidir la piel y el tejido subcutáneo a lo largo de la línea media anterior del cuello hasta la fosa esternal superior (Figura 3) -13-3). O realice una incisión transversal en el borde inferior de 3 cm del cartílago cricoides (Figura 3-13-4). (2) Separe la capa de músculo cervical anterior: use unas pinzas hemostáticas para hacer una separación roma a lo largo de la línea media del cuello. Use un gancho para tirar del músculo esternohioideo y del músculo esternotiroideo hacia ambos lados con la misma fuerza. Para mantener la posición de la línea media de la tráquea y, a menudo, tocar el cartílago cricoides y la tráquea con los dedos, de modo que la operación siempre se realice a lo largo de la línea media anterior de la tráquea (figura 3-13-5). (3) Exposición de la tráquea: el istmo tiroideo cubre la pared frontal de la tráquea de los anillos 2 al 4. Si el istmo no es ancho, se separa ligeramente en el borde inferior y se tira hacia arriba para exponer la tráquea; si el istmo es demasiado ancho, la tráquea puede quedar expuesta, se corta y se sutura para detener el sangrado con el fin de exponer la tráquea.(4) Confirme la tráquea: después de que se separa la tiroides, el anillo traqueal se puede ver vagamente a través de la fascia traqueal anterior y la estructura circular del cartílago se puede sentir con los dedos. Se puede perforar con una jeringa, dependiendo de si se extrae el gas, para no confundir los grandes vasos sanguíneos del cuello con la tráquea en caso de emergencia. Si es necesario, primero se puede encontrar el cartílago cricoides y luego diseccionarlo para encontrar y confirmar la tráquea.(5) Corte la tráquea: después de confirmar la tráquea, inyecte 2 ml de decaína al 0,5% o lidocaína al 1% en la tráquea. En el segundo al cuarto anillo, use una hoja para levantar los 2 anillos traqueales de abajo hacia arriba (Figura 3-13-6). O incisión en forma de ∩ de la pared anterior de la tráquea para formar un colgajo de la pared anterior en forma de lengua de la tráquea. Este colgajo se sutura con el tejido subcutáneo y se fija con una aguja para evitar que la incisión traqueal sea difícil de encontrar después de sacar el tubo traqueal o al cambiar el tubo, lo que puede causar asfixia.(6) Inserte la cánula traqueal: use un dilatador traqueal o unas pinzas hemostáticas curvas para abrir la incisión traqueal, inserte la cánula seleccionada con un núcleo de tubo, retire inmediatamente el núcleo del tubo y colóquelo en el tubo interno (Figura 3-13- 7). Si se expulsa alguna secreción de la boca del tubo, confirme que la cánula se haya insertado en la tráquea. Si no se expelen secreciones, se puede colocar un poco de fibra de gasa en la boca del tubo y ver si flota con la respiración. Si se encuentra que la cánula no está en la tráquea, la cánula debe sacarse, insertarse en el núcleo del tubo y reinsertarse.(7) Manga fija: Los dos bordes exteriores de la placa de la manga están firmemente atados al cuello con cinta de tela para evitar que se caiga; la elasticidad de la corbata debe ser moderada.(8) Sutura: Si la incisión del tejido blando del cuello es demasiado larga, se pueden suturar 1-2 puntos en el extremo superior de la incisión, pero no es aconsejable suturar demasiado fuerte para evitar agravar el enfisema subcutáneo posoperatorio.【Cuidados postoperatorios】1. Mantenga la cánula sin obstrucciones, después de cortar la tráquea, el manguito debe mantenerse sin obstrucciones en todo momento, si se expulsa alguna secreción, se debe limpiar inmediatamente con una gasa. La cámara de aire debe sacarse con regularidad para limpiarla y desinfectarla. Luego, vuelva a insertarlo a tiempo para evitar que las secreciones se sequen y bloqueen el tubo exterior. Generalmente, la carcasa interior se limpia una vez cada 4-6 h. Si hay demasiadas secreciones, aumente el número de lavados.2. Mantenga el tracto respiratorio inferior sin obstrucciones; mantenga la temperatura y humedad adecuadas en el interior, trate con inhalación de vapor o instile regularmente un poco de solución salina, solución de quimotripsina al 0.05%, yoduro de potasio al 1% o solución de antibiótico a través del tubo traqueal para diluir el líquido de esputo. fácil de toser. Cuando sea necesario, se puede usar un dispositivo de succión para succionar el esputo del tracto respiratorio inferior.3. Prevenga la infección de la herida: debido a la contaminación del esputo, las heridas postoperatorias son propensas a la infección, por lo que el apósito debe cambiarse una vez al día. Desinfecte la piel alrededor de la incisión y, si es necesario, aplique antibióticos según corresponda para controlar la infección.4. Evite que la carcasa se caiga: una carcasa demasiado corta o una correa demasiado floja para fijar la carcasa pueden hacer que el tubo exterior se caiga. Compruebe si la carcasa está en la tráquea con frecuencia. Si la carcasa se desprende, debe reinsertarse inmediatamente para evitar asfixia. Dentro de 1 semana después de la cirugía, no es recomendable cambiar el tubo externo, para evitar accidentes causados ​​por la dificultad de la intubación debido a que el tejido pretraqueal aún no ha formado un seno. Si es necesario cambiarlo, prepare ganchos, pinzas vasculares y otros instrumentos.5. Extubación: si se han eliminado los síntomas de obstrucción de la laringe y las secreciones del tracto respiratorio inferior, se puede considerar la extubación. Antes de la extubación, el tubo debe bloquearse continuamente durante 24 a 48 horas. Si el paciente respira de manera constante durante la actividad y el sueño, se puede quitar la cánula, no es necesario suturar la herida y se dibuja el borde de la herida con cinta de mariposa, que puede curarse por sí sola después de unos días. Observe de cerca dentro de 1 a 2 días después de la extubación y trátelo a tiempo si ocurren dificultades respiratorias.【complicación】1. Enfisema subcutáneo: Es la complicación postoperatoria más común. Las principales causas del enfisema subcutáneo son: ①Cuando la tráquea está expuesta, el tejido blando circundante se despoja demasiado, ②La incisión traqueal es demasiado larga o la incisión de la fascia pretraqueal es más pequeña que la incisión traqueal. El aire se escapa fácilmente por ambos extremos de la incisión; ,Después de cortar la tráquea o insertar la cánula, se produce una tos intensa que promueve la formación de enfisema; ④Suturar la incisión cutánea es demasiado apretada. Ocurre principalmente en el cuello y, a veces, se extiende a la cabeza, el pecho y el abdomen. La mayor parte del enfisema subcutáneo se puede absorber por sí solo en unos pocos días sin un tratamiento especial.2. Neumotórax: Al exponer la tráquea, se separa demasiado hacia abajo y daña la pleura, lo que puede provocar neumotórax. Además, debido a la obstrucción grave de la garganta y la alta presión negativa en el tórax, los alvéolos se rompen durante la tos intensa, formando un neumotórax espontáneo. El neumotórax leve generalmente se puede absorber solo. Si el neumotórax es evidente y causa disnea, se debe realizar una toracocentesis o un drenaje cerrado para expulsar el gas.3. Sangrado de la herida: una pequeña cantidad de sangrado después de la cirugía, se puede rellenar una gasa con yodoformo alrededor de la cánula traqueal, se puede comprimir para detener el sangrado o agregar medicamentos hemostáticos según corresponda. Si hay más sangrado, revise la herida y ligue el punto de sangrado con suficiente preparación.4. Dificultad en la extubación: Las principales razones son: ①Si la tráquea se corta demasiado alto, dañará el cartílago cricoides y causará estenosis de la garganta ②La hiperplasia de granulación en la incisión traqueal o la resección excesiva del anillo del cartílago traqueal causará estenosis traqueal; , La extubación es fácil de causar dificultades respiratorias; ④El modelo de cánula traqueal es demasiado grande y la respiración no es suave durante la prueba de bloqueo. Debe manejarse según corresponda de acuerdo con diferentes razones.Sección 3 cricotirotomíaPara los pacientes críticamente enfermos con obstrucción de la garganta que necesitan un rescate de emergencia, la cricotiroidotomía se puede realizar primero cuando la traqueotomía es demasiado tarde. Una vez que se alivia la disnea, se puede realizar la traqueotomía convencional.[Puntos de cirugía] Primero, determine la posición del cartílago tiroides y el cartílago cricoides. Haga una incisión cutánea transversal de 3 ~ 4 cm entre el cartílago tiroides y el cartílago cricoides, separe el músculo cervical anterior, haga una incisión transversal de 1 cm en la membrana cricotiroidea, abra la herida con un mango de cuchillo o pinzas vasculares para permitir que entre aire y luego inserte el tubo de goma o el tubo de plástico y fíjelo.【Precauciones】1. Evite cortar el cartílago cricoides durante la cirugía para evitar la estenosis de la garganta después de la cirugía.2. El tiempo de intubación después de la cricotirotomía no debe exceder las 24 horas y deben evitarse las cánulas metálicas para evitar que el cartílago cricoides se raspe y cause estenosis de la garganta.3. Cuando la situación sea muy urgente, use una aguja de inyección gruesa para perforar el área subglótica directamente a través de la membrana cricotiroidea, lo que puede aliviar temporalmente los síntomas de obstrucción laríngea. La profundidad de la punción debe controlarse adecuadamente para evitar que la aguja no entre en el área subglótica o penetre en la pared posterior de la tráquea. Si se dispone de un trócar cricotiroideo, el trócar puede aliviar rápidamente las dificultades respiratorias.